Terapia de lenguaje en cáncer de cabeza y cuello/ Alvarado y cols. ISSN 2215-5562.
Rev.Ter. Julio-Diciembre de 2020; Vol 14 N°2: 56-70.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Intervención de la terapia del lenguaje en las alteraciones deglutorias y de la voz en pacientes con cáncer de cabeza y cuello.
Intervention of language therapy in the alterations of deglutition and voice in patients with head and neck cancer.
Autores: Ingrid Mora Umaña1, Alexandra Alvarado Murillo 1, Carolina López Torres 1, Carolina Solano Rojas 2.
Filiación: 1 Terapeuta de Lenguaje independiente, San José, Costa Rica; 2 Escuela Terapia de Lenguaje, Universidad Santa Paula, San José, Costa Rica.
Fuente de financiamiento: autofinanciado
Declaración de conflictos de intereses: ninguno
Correspondencia: Ingrid Mora Umaña, correo electrónico: ingrid1886@gmail.com
Forma de citar: Alvarado Murillo A, López Torres C, Mora Umaña I, Solano Rojas C. Intervención de la Terapia del Lenguaje en las alteraciones deglutorias y de la voz en pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Rev Ter. 2020;14(2):56-70.
Abreviaturas: AD: Antes de la deglución; ASCO: Sociedad Americana de Oncología Clínica, por siglas en inglés; CCC: Cáncer de cabeza y cuello; CV: Cuerdas vocales; DD: Durante la deglución; DED: Después de la deglución; INEC: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos; OMS: Organización Mundial de la Salud; SEOM: Sociedad Española de Oncología Médica; VA: Vía aérea; VEB: Virus de Epstein-Barr; VPH: Virus del Papiloma Humano
Fecha de recepción: 3 de diciembre del 2019.
Fecha de aceptación: 12 de mayo del 2020.
Resumen
Introducción: En Costa Rica, la incidencia de cáncer de cabeza y cuello para el año 2016 fue de 68,3%, con una mortalidad por esta causa del 25,4%. Este tipo de cáncer se origina en las vías aerodigestivas, tiroides y glándulas salivares y genera alteraciones muy importantes en la deglución y la generación de la voz. Este artículo tiene como objetivo definir la intervención de terapia del lenguaje en las alteraciones deglutorias y de la voz en pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Metodología: Se realizó una revisión narrativa basada en la revisión bibliográfica de artículos de revisión en inglés y español, libros publicados a partir del año 2000 al 2019 y el criterio de expertos, por ejemplo, terapeutas del lenguaje quienes han trabajado en la intervención de pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Se utilizaron como motores de búsqueda Pubmed, Medline y Biblioteca de la Universidad Santa Paula; los descriptores utilizados fueron head and neck cancer, OR cancer treatment OR chemotherapy OR radiotherapy AND dysphagia OR disturbances in voice OR phonation OR deglution OR breathing OR vocal cords AND Therapy. Se revisaron un total de 25 artículos y se incluyeron 11 que cumplieron los criterios de inclusión. Resultados: según los artículos revisados y el criterio de las terapeutas del lenguaje de Costa Rica, en la intervención de las alteraciones deglutorias, se utilizan técnicas compensatorias (cambios posturales, la modificación de consistencia, la modificación del volumen y velocidad de presentación del bolo) y técnicas de rehabilitación (maniobras deglutorias, ejercicios específicos para la movilidad orofacial, técnicas de facilitación y terapia miofuncional), cuanto a las alteraciones de voz, se utilizan técnicas como la higiene vocal, trabajo vocal y las maniobras posturales. Conclusión: en Costa Rica las cifras del CCC equivalen al 3,5% en la población masculina y un 12% en las mujeres. Estos pacientes generalmente reciben tratamiento médico, el cual ocasiona efectos secundarios que pueden provocar alteraciones deglutorias y de la voz. El Terapeuta del Lenguaje cumple una función clave para pacientes sobrevivientes de cáncer de cabeza y cuello, ya que debe identificar y rehabilitar las alteraciones deglutorias y de la voz resultantes de la patología o su tratamiento, mediante técnicas compensatorias y de rehabilitación, técnicas de higiene vocal, trabajo vocal y maniobras posturales.
Palabras clave: cáncer de cabeza cuello, terapia de lenguaje, deglución, disfagia, fonación.
Abstract
Objective: in Costa Rica, the incidence rate of head and neck cancer for 2016 was of 68,3%, with a mortality rate of 25,4%. This type of cancer originates in the airways, thyroid and, salivary glands, and generates significant disturbances in swallowing and the production of the voice. The following work seeks to define the speech therapist’s intervention in swallowing and speech disturbances in patients with head and neck cancer. Methodology: a bibliographical review was carried out based on review articles written in English and Spanish and books, published from 2000 to 2019. Experts point of view was recollected, for example, speech therapists who had worked in the intervention of patients with head and neck cancer. The bases used were PubMed, Medline, Santa Paula University’s Library; the descriptors used were head and neck cancer, OR cancer treatment OR chemotherapy OR radiotherapy AND dysphagia OR disturbances in voice OR phonation OR deglution OR breathing OR vocal cords AND therapy. A total of 25 articles were revised, and 11 were included that complied with the terms of inclusion. Results: according to the opinions of the speech therapists in Costa Rica, the techniques used in the intervention of swallowing disturbances are compensatory techniques (postural maneuvers, modification of consistency, modification of volume and speed of presentation of the bolus) and rehabilitative techniques (swallowing maneuvers, exercises specifically for the orofacial mobility, facilitation techniques, and myofunctional therapy). For speech disturbances, techniques like vocal hygiene, vocal work and the postural maneuvers are used. Conclusion: in Costa Rica, the quantity of head and neck cancer cases is equivalent to 3,5% of the male population and 12% of the female population. These patients generally receive medical treatment, which can have secondary effects that cause disturbances in communication, breathing, and swallowing. The speech therapist fulfills a key function for survivors of head and neck cancer, as it identifies and rehabilitates the disturbances in communication, breathing, and swallowing caused by the pathology or its treatment, with the use of compensatory and rehabilitative techniques, methods for vocal hygiene, vocal work, and postural maneuvers.
Keywords: head and neck cancer, speech therapy, swallowing, dysphagia, phonation.
Introducción
El cáncer se define como un grupo de enfermedades caracterizadas por el crecimiento excesivo y/o descontrolado de células, las cuales llegan a invadir y a dañar tejidos u órganos hasta finalmente provocar la muerte del individuo. La teoría genética propone que estas alteraciones se deben a mutaciones somáticas y la teoría epigenética sugiere que son a causa de alteraciones metabólicas1.
Según el Sociedad Americana de Oncología Clínica2 existen tres tipos de células principales donde se desarrolla el cáncer, por lo tanto, este indica que el cáncer de cabeza y cuello se origina en las células epiteliales escamosas, encargadas de revestir las superficies húmedas y mucosas del interior de la cavidad oral hasta el esófago, exceptuando las áreas del sistema nervioso central.
A nivel mundial el cáncer de cabeza y cuello (CCC) representa aproximadamente el 3% de tumores malignos. En Costa Rica las cifras del CCC equivalen al 3,5% todos los tipos de cáncer en la población masculina y un 12% en las mujeres; siendo la glándula tiroides el más frecuente en ambos sexos3, con una tasa de 17,0 por 100000 y 91,27 x 100000 respectivamente en cada sexo. Las mujeres entre las edades de 50 a 54 años son las más propensas a presentar cáncer de tiroides, siendo el cuarto tipo de cáncer más frecuente en esta población; en el caso de los hombres es el noveno más común entre los diferentes tipos de cáncer. La provincia donde hay mayor población con CCC es San José, donde no hay un registro exacto de los motivos y comparaciones entre zonas demográficas, sin embargo, analizando los factores de riesgo que produce un cáncer, la capital es de las zonas con mayor contaminación ambiental y donde las personas llevan un estilo de vida muy diferente al de las zonas rurales, principalmente en la alimentación3.
El CCC según la zona en la que inicia, se clasifica de la siguiente manera:
Según Alvarenga et al9 , el cáncer oral es uno de los principales CCC con un 40%, el cáncer faríngeo representa un 15%, el cáncer laríngeo un 25% y los tumores restantes se presentan en otros sitios (glándulas salivales y tiroides). Por lo que la mayoría presentan alteraciones del habla, voz y/o deglución. Los tumores de lengua, amígdalas o faringe están más relacionados con la deglución y los tumores de laringe o tiroides con problemas de voz.
A pesar de que aún no es posible determinar los factores de riesgo generales con exactitud, el doctor Felipe Cardemil10, define que un 75% de los casos se deben al tabaco y el alcohol, aunque existen otros factores como la edad y la infección del Virus del Papiloma Humano (VPH) y el Virus de Epstein-Barr (VEB).
El tratamiento del CCC lo va a determinar el sitio y la histopatología del tipo de cáncer. Puede abarcar desde la radioterapia o cirugía, los pacientes en los estadios tempranos y en los casos más avanzados incluyen la combinación de radioterapia, con cirugía y quimioterapia.
El equipo interdisciplinario aparte de los médicos va a estar conformado principalmente por:
A nivel nacional, no existe un protocolo de intervención en cuanto a patologías de deglución y voz en pacientes con CCC; solamente existe un manual por parte de la Caja Costarricense del Seguro Social, que determina las “Normas del Cáncer en Costa Rica” 12.
Pese a la falta de una intervención protocolizada, hay diferentes test que permiten la evaluación del sistema estomatognático, voz, habla, deglución y comunicación, ampliamente utilizados por los terapeutas del lenguaje. Dentro de las evaluaciones estandarizadas se encuentran el PEMO, el SAFE y el test de Boston; y las no estandarizadas como las fichas de voz y barridos que incluyen la alimentación y respiración. Todas ellas serán abordadas en los resultados.
En cuanto a servicios de salud públicos en Costa Rica, solamente el CENARE, Hospital México, Hospital Calderón Guardia y el Hospital Blanco Cervantes cuentan con terapeutas del lenguaje, de los cuales un 25% han intervenido en pacientes con CCC, indicando que los pacientes son referidos entre 2 a 4 meses después de la intervención médica.
Por lo anterior, el objetivo de este artículo es definir la intervención del Terapeuta del Lenguaje en las alteraciones deglutorias y de la voz en pacientes con cáncer de cabeza y cuello, donde no existe un protocolo como tal para el terapeuta del lenguaje en el manejo de este tipo de patologías.
Metodología
Se realizó un estudio de revisión narrativa basada en la evidencia existente sobre la detección e intervención de alteraciones deglutorias y de la voz en pacientes con CCC, por parte del terapeuta del lenguaje.
El estudio se basó en artículos científicos y libros publicados del año 2000 en adelante y bases de datos del 2015 en adelante de la Caja Costarricense de Seguro Social, del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos y del Ministerio de Salud, así como estudios a nivel nacional e internacional; obtenidos de motores de búsqueda específicos como: PubMed, Medline, Biblioteca de la Universidad Santa Paula y bases de datos de acceso libre con información de tesis. Todos estos estudios de idiomas inglés y español. Así mismo, se realizó un cuestionario acudiendo al criterio de expertos, este fue aplicado a terapeutas del lenguaje quienes han trabajado en la intervención de pacientes con CCC tanto a nivel público como privado, con experiencia de entre 4 a 17 años.
La búsqueda arrojó un total de 25 artículos que abordaban intervenciones terapéuticas de la voz y la deglución en pacientes con CCC. Además, se acudió al criterio de expertos en terapia del lenguaje que trabajan a nivel nacional tanto en servicios públicos como privados, y que atienden pacientes con CCC.
Discusión de Resultados
Alteraciones deglutorias en pacientes con cáncer de cabeza y cuello
Antes de conocer cuáles son las alteraciones que puede presentar una persona con CCC, es importante definir el proceso de deglución. Con el fin de identificar cada una de las alteraciones según las estructuras implicadas.
Logemann 13 define la deglución como una actividad neuromuscular compleja y rápida (de 3 a 8 segundos) de la cavidad bucal, faringe, y laringe, cuyo objetivo es aplicar presión a los alimentos, propulsando estos desde la boca hacia el esófago. En ella participan 30 músculos y 6 pares de nervios encefálicos: trigémino-V, facial-VII, glosofaríngeo-IX, vago-X, accesorio espinal-XI e hipogloso-XII.
Para que se efectúe la deglución propiamente dicha, debe de pasar por 4 etapas las cuales realizan funciones voluntarias e involuntarias 13,14,15. Estas se clasifican en.
Por lo tanto, si se presenta alguna alteración desde el momento en que se le presentan los alimentos al paciente hasta que pasen al estómago se denominará disfagia. Esta se puede clasificar según su etiología y su localización14.
Las alteraciones deglutorias relacionadas al CCC más frecuentes son las aspiraciones, los movimientos compensatorios de cabeza y la presencia de residuos de alimentos después de la deglución, las cuales se definen en la Figura 1. Según los expertos en terapia del lenguaje, estas alteraciones se rehabilitan en un lapso de 3 a 6 meses aproximadamente.
Según un estudio realizado en España por Martín Villares et al17, se determinó que los pacientes con tumores de laringe e hipofaringe presentaron mayor alteración en la deglución antes de recibir algún tratamiento como la cirugía, radioterapia o quimioterapia, y los pacientes con tumores en la cavidad oral y orofaríngea tuvieron mayor dificultad después de recibir los tratamientos. Este estudio indica que, tanto pre-tratamiento como post-tratamiento, requieren de intervención terapéutica para manejar y establecer una alimentación segura.
Figura 1. Alteraciones deglutorias más frecuentes en pacientes con cáncer de cabeza y cuello
Fuente: elaboración propia basada en las referencias 15,16
Alteraciones de voz presentes en pacientes con cáncer de cabeza y cuello
Antes de conocer las alteraciones presentes en la voz se debe de conocer la fisiología y los órganos que intervienen en esta, como explica Le Huche et al18, los órganos utilizados para el habla poseen funciones preexistentes como lo son la respiración y la masticación; sin embargo, se aprovechan estas estructuras para la producción del habla y la voz, volviendo estas funciones secundarias. Para su estudio, se divide el aparato vocal en tres partes: los fuelles (permite el movimiento del aire), el vibrador (órgano principal de la voz) y los resonadores (pabellón faríngobucal y cavidades anexas).
Según Calais Germain et al19, los sonidos del habla son similares a las notas musicales en que se ven caracterizados por diversos componentes como lo son: duración, altura, intensidad y timbre.
Jackson Menaldi 20 define que las razones por las que ocurren afectaciones de la voz son debido a un daño o limitación en las estructuras que permiten su producción. Estas afectan tanto la voz, la deglución y/o la respiración de forma variable, y no son acompañadas por síntomas neurológicos que puedan indicar una alteración central o bulbar.
Las alteraciones presentes en la voz se denominan disfonías. Le Huche et al21 las define como un trastorno momentáneo o duradero de la función vocal considerado como tal por la propia persona o por su entorno. Por lo común, pero no obligatoriamente, se traduce por alteración de uno o varios parámetros de la voz, que son, por orden de frecuencia: el timbre, la intensidad, y la altura tonal.
Susanibar et al 15 mencionan que las disfonías se clasifican según su etiología en:
En cuanto a las alteraciones de voz relacionadas al cáncer de cabeza y cuello más frecuentes son las alteraciones de estructuras laríngeas, disturbios respiratorios, trastornos posturales, trastornos relacionados con la intensidad del habla, trastornos de la calidad de voz y las parálisis periféricas de cuerdas vocales. Las cuales se definen en la Figura 2. Según expertos estas alteraciones se rehabilitan en un lapso de 3 a 6 meses.
Figura 2. Alteraciones de la voz en pacientes con cáncer de cabeza y cuello
Fuente: elaboración propia basada en las referencias 15,23,25
Intervención de la terapia del lenguaje en las alteraciones deglutorias en pacientes con cáncer de cabeza y cuello
Según Peña Casanova 22, la terapia del lenguaje es una disciplina que se define como aquella que engloba el estudio, la prevención, evaluación, diagnóstico, y tratamiento de las alteraciones en la comunicación humana. Así como la encargada en la intervención de áreas como: habla, voz, lenguaje oral y escrito, cognición, orales no verbales y audición.
El terapeuta del lenguaje se encuentra en la obligación de evaluar al paciente antes de iniciar cualquier proceso de intervención, con el objetivo de considerar la técnica de intervención adecuada según los síntomas que presente en cuanto a las alteraciones deglutorias y de voz, ya que, al ser tan complejo no se puede definir una técnica específica en general, debido a que los síntomas varían según la persona y el estadiaje oncológico en la que se encuentre3.
El objetivo principal de la intervención de terapia del lenguaje en las alteraciones deglutorias es rehabilitar la alimentación oral, logrando una deglución segura, mediante técnicas de rehabilitación y/o compensatorias; permitiendo la eliminación de aspiraciones y disminución de los residuos orales o faríngeos tras la aspiración 24.
Existen diversas técnicas de compensación y rehabilitación para la intervención de terapia del lenguaje en las alteraciones deglutorias. No obstante, las técnicas más utilizadas son las técnicas compensatorias (cambios posturales, modificación del volumen y de velocidad de presentación del bolo y modificación de consistencia) y técnicas de rehabilitación (maniobras deglutorias, los ejercicios de movilidad orofacial y la terapia miofuncional). A continuación, se explican cada una de estas técnicas.
El objetivo es eliminar los síntomas del paciente, pero no cambia necesariamente la fisiología de su deglución
1. .Cambios posturales: compensan las deficiencias deglutorias evitando el riesgo de aspiración y facilitando el paso del alimento hacia el esófago 26. Son de forma temporal hasta que la deglución se recupere o las técnicas del tratamiento mejoran la función motora orofaríngea. En la Figura 3 se definen las posturas utilizadas en pacientes con disfagia.
Figura 3. Posturas utilizadas en pacientes con disfagia
Fuente: elaboración propia basada en la referencia 26
2. Modificación del volumen y velocidad de presentación del bolo: el volumen del alimento que el paciente pueda deglutir dependerá de la facilidad y seguridad de este. En individuos con debilidad en la deglución faríngea que precisan dos o tres degluciones por bolo, la compensación será tan simple como dar bolos más pequeños a una velocidad menor para disminuir el riesgo de aspiración por acúmulo de comida en la faringe 26.
3. Modificación de consistencia: esta técnica consiste en que el alimento sea homogéneo, evitando grumos y espinas, que sea jugoso y de fácil masticación. Se deben evitar dobles texturas con mezclas de líquido y sólido. Incluir la máxima variación de alimentos para evitar la rutina y procurar que las condiciones organolépticas sean atractivas 27.
El objetivo es modificar la fisiología y mejorar el funcionamiento de la deglución, intentando recuperar determinados automatismos para la independencia de la persona. Las siguientes técnicas son basadas en Del Burgo14, Bascuñana26, Morales Martínez28 y Bleeckx29.
1. Maniobras deglutorias: se aplican para aumentar la seguridad y la eficacia del proceso deglutorio. Permitiendo controlar de forma voluntaria ciertos aspectos de la deglución, reduciendo o eliminando las alteraciones presentes en la disfagia. Estas maniobras se definen en la Figura 4.
Figura 4. Maniobras deglutorias
Fuente: elaboración propia basada en las referencias14,26,28,29
2. Ejercicios específicos: ejercicios destinados a la estabilidad y movilidad orofacial. Existen dos tipos: los masajes para la hipotonía y los ejercicios para la movilidad orofacial. Sin embargo, en la Figura 5 se determinan solamente los ejercicios más utilizados en las alteraciones deglutorias en pacientes con cáncer de cabeza y cuello.
Figura 5. Ejercicios para la movilidad orofacial
Fuente: elaboración propia basada en las referencias 29
3. Técnicas de facilitación: ejercicios destinados a potenciar la funcionalidad de la musculatura afectada. Basados en ejercicios de estimulación, estiramientos, manipulación y resistencia.
4. Terapia Miofuncional: su objetivo es obtener el tono idóneo en los músculos afectados, con posterioridad a recuperar la actividad motora, así como la movilidad y fuerza de las estructuras implicadas en la deglución. Antes de iniciar con este tipo de terapia, el médico oncológico determina si la zona afectada puede ser tratada con esta estrategia30.
Intervención de la terapia del lenguaje en las alteraciones de voz en pacientes con cáncer de cabeza y cuello
Existen diversas técnicas de rehabilitación en las alteraciones de la voz en las cuales es necesario adaptar el programa al individuo, mediante las técnicas como la higiene vocal, técnica de trabajo vocal, técnicas para la voz cantada, técnica del tracto vocal semi-ocluído, técnicas para laringectomizados y técnica en parálisis unilaterales de cuerda vocal. No obstante, las técnicas de mayor uso en las alteraciones de la voz en pacientes con CCC son la higiene vocal, las técnicas de trabajo vocal, y las maniobras posturales, la cual es parte de las técnicas para laringectomizados. Estas técnicas se definirán a continuación:
La adquisición de conductas o hábitos positivos demuestran ser beneficiosos para la salud vocal; es importante explicar, conocer, convencer, y potenciar estas conductas saludables, y evitar en lo posible las que perjudiquen la voz. No necesariamente prohibir las conductas perjudiciales, sino buscar un equilibrio de estas con los hábitos positivos.
Estas técnicas son indicadas por Clarke et al31 en su guía de trabajo multidisciplinario del Reino Unido, incluye aquellas que se basan en la proyección de la voz, el tono, reducción de fatiga y coordinación de la respiración. Su clasificación se observa en la Figura 6.
Consiste en variaciones de la posición de la cabeza las cuales pueden ayudar a compensar fallas de coadaptación laríngea y desniveles de estructuras. Girar la cabeza al lado facilita la fonación y alimentación. Al llevar la cabeza hacia atrás contribuye a activar el cierre durante la fonación, mientras tanto el paciente deberá de emitir vocales o sílabas. Esta técnica debe ser utilizada en el periodo inicial de la terapia, no debe de ocupar el tiempo de toda la sesión, caracterizándose como facilitador de la emisión 16.
Fuente: elaboración propia basada en la referencia 31
Conclusiones
La revisión de la literatura y el criterio de los expertos consultados, nos permite concluir que en Costa Rica los pacientes con CCC generalmente reciben algún tratamiento médico, ya sea radioterapia, quimioterapia o cirugía, los cuales ocasionan efectos secundarios como: cambios en la boca, piel, laringe y/o faringe, dificultad para deglutir, dolor en los oídos, afectación en el sentido del gusto, y dificultad para respirar; hasta el punto de provocar alteraciones deglutorias y de la voz. Es aquí donde el Terapeuta del Lenguaje cumple una función crucial en la intervención de estos pacientes, identificando y rehabilitando dichas alteraciones, con el fin de lograr una eficacia en la comunicación, la reeducación motora, manejo del alimento, y la protección de la vía aérea; mediante técnicas compensatorias y de rehabilitación, técnicas de higiene vocal, trabajo vocal y maniobras posturales.
Los expertos indican además, que aunque es importante que exista una intervención protocolizada, no existe un tratamiento específico que se pueda estandarizar para toda la población y que las alteraciones presentan un lapso de recuperación de entre 3 a 6 meses aproximadamente, lo cual se ve influido por las características que se presenta en cada caso.
Referencias Bibliográficas